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당뇨병 환자의 수술시 관리
당뇨환자는 대부분 인슐린 결핍상태에 있으며 이러한 인슐린 부족상태는 단백질의 분해 작용을 증가시키게 됩니다. 당뇨환자의 수술시 스트레스 및 수술 전후의 금식상태의 지속은 이같은 분해작용을 가중시키게 되어, 수술 후 상처 치유 및 회복에 나쁜 영향을 미치게 합니다.
또한 당뇨병은 관상동맥, 뇌동맥 및 말초동맥에 전반적인 죽상경화증을 진행시키며 심혈관계 장애를 초래하여 당뇨병 환자 수술 시 사망의 원인이 될 수 있습니다. 따라서 수술 전에 이러한 상황유무를 확인하여 문제가 있으면 이에 대한 주의 및 치료를 사전에 시행하여 수술 후의 심혈관 합병증을 예방하도록 해야 합니다.
당뇨병성 신경병증이 있는 경우 자율신경계의 장애로 수술 중이나 수술 후에 혈액순환에 지장이 올 수 있으며, 소화기나 방광의 자율신경 장애로 방광의 배뇨장애가 생기거나 장폐색증이 잘 발생될 수 있습니다. 또한 당뇨병에서는 균감염 상태가 함께 있는 경우가 많고 수술 전후의 스트레스로 인해 고혈당이 발생하여 패혈증이 생기기도 합니다. 당뇨병성 신증이 있는 경우는 수분 및 전해질 균형에 장애가 올 수 있습니다.
▣ 수술 및 마취가 당뇨병에 미치는 영향
당뇨병은 인슐린이 부족한 상태이므로 수술 후 금식상태에서 정상인보다 더욱 이화작용이 항진되며 인슐린 부족상태로 증가된 글루카곤은 더욱 이러한 포도당 신생, 해당작용 및 케톤체의 생성 등을 증가시킵니다. 또한 스트레스 시 분비된 카테콜아민이나 코르티솔, 성장호르몬 등은 인슐린 길항호르몬으로서 이러한 이화작용과 고혈당, 지방분해의 증가, 단백질 분해 증가 및 케톤체 생성의 증가를 더욱 항진시킵니다.
▣ 당뇨병 환자의 치료 목적
당뇨병 환자의 수술 후 이병률과 사망률을 비당뇨병 환자와 같도록 하는 것이며, 저혈당 및 고혈당을 피하고 단백질 이화작용의 항진이나 전해질 불균형을 예방하는 것이지만 지나치게 혈당이 저하되면 수술 중에 환자가 무의식 상태로서 저혈당 증상을 인지할 수 없어서 위험합니다. 또한 고혈당은 균 감염의 위험 및 면역기능의 저하를 유발시켜 상처 회복이 불리하게 되는데, 보통 혈당이 200 mg/dl 이상이면 이러한 위협이 증가된다고 합니다. 따라서 혈당치가 125 ~ 180 mg/dl로 유지되는 것이 이상적입니다.
▣ 당뇨병 환자의 수술 전 처치
혈당을 수술 전후에 잘 조절되어야 하며 당뇨병에 수반된 신장, 신경, 혈관 합병증이나 감염 유무를 판단하여야 합니다. 특히 심혈관계 장애는 수술 시 당뇨병 환자의 사망률 및 이병률에 중요한 원인이 되므로 심전도 소견 등을 주의 깊게 검토하여야 합니다. 자율신경병증이 있으면 심폐정지의 위험이 있으며 고혈압이 있는 경우는 혈압조절을 동시에 하여야 합니다.
수술 전에 혈당이 잘 조절되었는지 확인하여야 합니다. 환자는 수술 1~ 2 일전에 입원해 혈당이 잘 조절되고 있는지를 확인하도록 하며, 혈당이 잘 조절되지 않은 상태에서도 속효성인슐린을 주사하면 대개 24 ~ 36 시간 내에 혈당을 정상화시킬 수 있고, 계속적인 속효성 인슐린 주사요법으로 대부분 성공적인 수술치료를 할 수 있습니다.
▣ 당뇨병 환자의 마취
마취과 의사가 수술 전에 당뇨병 환자를 방문하는 것이 중요합니다. 환자에게 심리적으로 안도감을 줄 수 있을 뿐 아니라, 환자의 상태를 파악함으로써 마취 중에 예상되는 문제점을 파악하는 데에도 도움이 됩니다. 마취 자체는 혈당을 증가시키는 효과가 있으나, 이러한 효과는 척수마취나 경막외 마취의 경우는 아주 경미합니다. 경막외 마취시 자율신경계 장애가 있는 당뇨병 환자에서 저혈압이 올 수 있어 주의를 요합니다.
또한 환추후두 관절의 운동이 당뇨병이 오래된 환자에서 저하되어 기관내 삽관이 어려운 경우도 있습니다. 계속적인 혈압의 측정이 필요하며 특히 자율신경계에 당뇨병성 신경병증이 있는 경우는 저혈압이 잘 올 수 있어서 주의를 요합니다. 수술 중 혈당을 측정하는 것이 바람직하며 저혈당에 빠지지 않도록 주의해야 하고 저산소증이 있는 경우는 인공호흡기 사용을 고려해야 합니다.
▣ 당뇨병 환자의 수술 중 처치
당뇨병 환자는 수술 중 고혈당이나 저혈당에 빠지지 않도록 해야 합니다. 고혈당은 소변으로 수분 및 전해질의 과잉 배출을 일으키고 저혈압 및 케톤산증을 일으킬 수 있습니다. 저혈당은 뇌손상, 심장기능장애, 폐부종 및 사망 등을 초래할 수 있어 위험합니다. 일반적으로 혈당을 125 ~ 180 mg/dl로 유지하는 것이 바람직합니다.
⊙ 인슐린 의존성 당뇨병
인슐린 의존성 당뇨병 환자의 수술 중 인슐린 치료는 2가지 방법이 있으며, 첫번째는 중간형 인슐린을 수술 당일 오전ㆍ오후로 나누어 주사하면서 포도당 용액을 주사하는 방법으로 오래 전부터 사용되던 방법이며, 두번째는 속효성 인슐린을 정맥주사 하면서 동시에 포도당 용액을 주사하는 방법으로 최근 이 방법이 많이 사용되고 있습니다.
첫번째 방법인 인슐린 피하주사법은 보통 1일 인슐린 요구량의 1/2 ~ 2/3를 수술 전 아침에 주사하고 나머지를 수술 후 주사하며 5% 포도당 용액을 시간당 100ml 정맥주사하고 4시간 마다 혈당을 검사하게 됩니다. 두번째 방법인 인슐린 정맥주사법은 여러 가지 방법이 있으며 포도당 주입을 일정하게 하면서 인슐린 주입속도를 조절하는 방법과 반대로 인슐린 주입속도를 일정하게 하면서 포도당 주입속도를 조절하는 방법이 있으며, 이외에 수술 전 혈당 및 인슐린 요구량에 따라 인슐린 용량을 조절하는 방법이 있습니다. 가장 많이 사용되는 방법은 포도당과 인슐린, 칼륨을 동시에 주입하는 포도당-인슐린-칼륨 주사법으로, 간편하고 혈당이 일정하게 잘 조절되는 장점이 있습니다.
⊙ 인슐린 비의존성 당뇨병
인슐린 비의존성 당뇨병 환자의 수술 전 처치는 수술의 종류와 혈당조절 정도에 따라 결정되며 인슐린 치료를 받는 인슐린 비의존성 당뇨병 환자는 인슐린 의존성 당뇨병 환자와 같은 방법으로 수술 전 처치를 하도록 합니다. 인슐린 비의존성 당뇨병 환자가 식사요법이나 경구혈당강하제로 잘 치료되고 있는 경우에 소수술을 위해서는 특별한 치료가 필요 없습니다. 혈당 조절이 200 mg/dl 이상으로 잘 조절되지 않은 인슐린 비의존성 당뇨병 환자는 포도당-인슐린-칼륨 주사법을 수술 후 다시 식사를 하게 될 때까지 시행합니다.
▣ 당뇨병 환자의 수술 후 처치
포도당-인슐린-칼륨 주사법 치료를 받는 환자는 수술 후 2시간마다 혈당을 측정하고 안정된 수치를 보이면 4시간마다 측정합니다. 칼륨은 수술당일 및 수술 후 다음날까지 6시간 간격으로 측정하며 포도당-인슐린-칼륨 주사는 환자가 식사를 시작할 때까지 지속합니다. 환자가 식사를 시작하면 수술 전 투여하던 중간형인슐린의 피하주사량을 투여하며 포도당-인슐린-칼륨 주사는 수 시간 더 지속합니다. 포도당-인슐린-칼륨 주사치료를 받지 않은 당뇨병 환자는 식사가 시작되면 수술 전 시행한 식사요법이나 경구혈당강하제 투여를 시작하고 혈당치가 안정될 때까지 4시간 간격으로 혈당을 측정합니다.
▣ 이병률과 사망률
당뇨병 환자의 수술시 예후는 심혈관계질환 유무, 감염 및 상처회복의 지연 등에 의해 영향을 받으며, 후자의 경우는 혈당조절로 호전되나, 심혈관질환은 수술전후에 당뇨병 환자의 중요한 사인이 됩니다. 또한 수술의 종류, 환자의 연령 및 인공 심폐기 사용여부가 이병률 및 사망률에 영향을 미치는 요소입니다. 당뇨병 환자의 수술은 고혈당뿐 아니라 심혈관계질환, 신경병증, 감염이 잘 수반될 수 있어 당뇨병 환자의 수술시 위험률을 높입니다.
수술시 스트레스에 의한 인슐린 길항호르몬의 증가로 인슐린 저항성이 생기며, 이러한 것은 당뇨병의 대사장애를 더욱 악화시킵니다. 혈당조절이 잘 되고 있는 인슐린 비의존성 당뇨병 환자는 수술 전후에 특별한 처치가 필요없으나, 혈당조절이 잘 되고 있지 않은 환자는 인슐린 의존형 당뇨병 환자와 마찬가지로 인슐린 치료가 필요합니다. <출처 : '월간당뇨'에 나온 자료를 샬롬(^_^)이 읽기 편하도록 편집하여 올렸음>
[당뇨환자의 수술과 관련된 질문과 답변]
☎ 63세된 여성입니다. 무릎 관절이 안 좋아 병원을 가보니 류마티스성 관절염이 라고 합니다. 수술을 받아도 되는 것인지요?
☎ 56세된 여성입니다. 당뇨병은 5년되었구요, 현재 먹는 당뇨약으로 혈당을 조절하고 있습니다. 공복 혈당은 보통 120 ~ 140mg/dL 정도 식후 혈당은 170 ~ 210mg/dL 정도입니다. 이번에 산부인과에 갔는데 자궁에 큰 혹이 있다고 수술을 하라고 합니다. 주위에서 당뇨병환자는 수술을 할 수 없다고 하는데 과연 수술을 해도 괜찮을는지 걱정이 됩니다.
☞ 제가 의사이면서도 저는 수술에 관한 이야기를 들으면 그리고 제가 수술을 받는다는 상상을 하면 온몸이 오싹해집니다. 사실 저는 20여년 전에 큰 수술을 받은 적이 있기 때문에 정말이지 다시는 수술을 받는 일이 없었으면 하는 것이 제 소망입니다.
당뇨병이 없이 외관상으로 건강한 제가 수술을 그렇게 겁을 낸다면 당뇨병을 앓고 계신 환자분들의 마음이 어쩔지는 상상할 수 있답니다. 그럼에도 불구하고 당뇨병 환자의 반수가 일생 살아가는 동안 한 번 이상의 수술을 받게 됩니다.
그리고 그 수술을 받는 당뇨병 환자의 75%는 50세 이후에 받게 되죠. 당뇨병 환자가 수술을 받게 되면 가장 긴장을 하는 의사는 역시 마취과입니다. 정상인의 경우도 어쩔 수 없이 이따금 마취사고를 경험하는 수가 있는데 당뇨병 환자, 그리고 혹시라도 혈당이 조절이 전혀 안되는 환자나 합병증이 있는 환자라면 그러한 환자를 마취해야 하는 의사에게는 큰 부담이 아닐 수 없습니다.
그냥 사탕발림의 소리만 할 수 없어서 솔직히 이야기 하면 혈당이 높은 환자나 합병증을 많이 가지고 있는 환자는 수술을 할 경우 많은 위험부담을 가지게 됩니다. 우선 수술자체가 일시적으로 당뇨병에 좋지 않은 영향을 줄 수 있습니다.
예를 들자면 이전에 사용했던 마취제인 에테르 같은 것은 혈당을 올리고 인슐린의 힘을 약화시켜버리고 산혈증을 발생시켜서 당뇨병환자를 고생시키곤 했었습니다. 다행히 요즘은 좋은 마취제가 많이 나와있기 때문에 에테르는 박물관에나 가야 볼 수 있게 되었죠.
마취제의 문제가 해결 되더라도 수술은 우리 몸에 큰 스트레스로 작용합니다. 즉 환자 본인은 마취상태에서 잠을 자고 있지만 우리 몸은 초비상사태를 선언하고 경계경보를 발동하게 되는 것입니다. 이때 비상사태에 대비하기 위한 몇가지 호르몬들이 쏟아져 나오게 되는데 이 호르몬들은 다 혈당을 올리는 방향으로 작용합니다.
정상인의 경우에는 이럴 경우 다시 인슐린이 더 많이 나와서 혈당이 올라기자 않도록 하지만 당뇨병이야 어차피 근원적인 문제가 인슐린의 결핍이니만큼 이럴 때 인슐린이 충분히 나오지 않게 되고 혈당이 올라가게 되는 것이죠.
그보다 더 중요한 문제는 당뇨병자체가 수술에 나쁜 영향을 미칠 수 있다는 것입니다. 즉 혈당이 높은 상태에서 수술을 하게 되면 수술 후 상처가 잘 낫지 않게 되고 면역기능이 저하되어 세균의 공격을 받기가 쉽게 되며 기존의 심장혈관이나 소화기 또는 방광의 합병증을 가지고 있는 경우는 수술 도중이나 수술 후 문제가 발생할 수 있는 것입니다.
그래서 저희 병원에서도 당뇨병환자가 수술을 하게 되면 꼭 해당과에서 저에게 문의를 하고 제 허락이 떨어져야 수술을 합니다. 그러면 저는 어떤 경우에 수술을 허락할까요? 일단 만성합병증의 경우는 낫는 것이 아니기 때문에 심장이 수술을 견디지 못할 정도가 아니면 일단 수술을 허락하지 않을 수 없습니다.
문제는 혈당조절인데요, 보통 혈당이 200mg/dL를 넘어서면 면역기능이 떨어져 상처회복에 나쁜 영향을 주기때문에 혈당치가 125-180mg/dL사이로 유지되어야 수술을 허락합니다. 만약 응급수술이면 어떻게 하나요? 보통 수술당일 혈당이 270mg/dL이상인 경우는 수술을 연기하도록 권유하지만 환자의 상태가 좋지 않아 수술이 부득이한 경우는 포도당 용액에 인슐린을 섞어서 주사하면서 혈당을 떨어뜨린 뒤 수술을 합니다. 하지만 혈당이 400mg/dL를 넘거나 소변에서 케톤이 보이면 아무리 급해도 수술을 허락하기가 힘이 듭니다. 마취하다가 사망할 수 있기때문입니다.
괜히 겁나는 이야기만 했는데요 실제로 저희 병원의 경우를 보면 거의 대부분의 당뇨병 환자분이 혈당조절을 한뒤 수술을 성공적으로 마치곤 했습니다. 당뇨병이 문제가 되어서 사고가 생긴 경우는 아직 경험한 적이 없습니다. 제가 섬기는 하나님께서 도와주신 것이겠지요. 그리고 또 그러한 경우를 대비해 실력을 쌓아온 마취과, 외과선생님들의 노력도 무시할 수 없구요.
당뇨병환자분들이 이렇게 말씀하시는 이야기를 많이 들었습니다. 당뇨병환자는 수술을 하지 못하기 때문에 큰 병걸리면 안된다고.... 아닙니다. 큰병에 걸리시면 안되겠지만 그래도 수술을 요즘 잘하고 있답니다. 저는 류마티스에 대해서는 잘 모릅니다. 그쪽을 전공하시는 훌륭한 선생님들이 너무 많이 계셔서 저는 그 근처에도 갈 생각을 하지 않습니다. 하지만 그런 분들이 수술을 권유하신다면 내분비내과 선생님들과 의논하셔서 혈당을 잘 조절하신 뒤 안심하고 수술을 받으십시요. <출처 : '월간당뇨'에서>
☎ 치아가 상당히 훼손되어 식사조차 제대로 하기 어려운 상황이어서 치과치료가 불가피 한데, 당뇨와의 관련성으로 인해 쉽사리 치료를 시작하지 못하고 있어서, 그 치료순서와 방법에 대해 지침을 주셨으면 감사하겠습니다.
☞ 일단 치과치료에서 문제가 되는 것은 혹시 치료 후에 세균감염이 되지 않을 것인가 하는 것과 그 상처가 잘 아물 것인가가 되겠죠. 우선 세균감염 문제인데요. 우리 몸의 백혈구 중에는 포병의 역할을 하는 B임파구와 몸으로 육탄전을 벌이는 T임파구 및 식균세포 등이 있답니다. 당뇨병 환자에서는 이 포병부대는 정상인과 기능이 차이가 별로 없구요, 육탄부대는 너무 혈당이 높으면 약간 비실대기는 하지만 그래도 할 일은 하는 편이랍니다. 즉 혈당이 왠만큼 높아지기 전에는 이 백혈구들이 세균들과 몸바쳐 싸우게 되어 있으니 걱정을 많이 하지 않으셔도 되죠. 그래서 치과치료 뿐만 아니라 대수술도 보통 혈당이 250mg/dL를 넘지 않는다면 그냥 부담없이 하는 편이랍니다.
그다음은 상처가 잘 나을 것인가 하는 문제인데요. 발의 상처의 경우는 혈액순환 문제나 신경병증의 문제가 걸려서 상처가 나면 몇 개월까지 가는 경우가 많답니다. 하지만 입안의 점막은 눈으로 볼 수 있듯이 혈액순환이 너무 잘되어 붉은 빛을 띄고 있구요 체질이 첩착제 체질이라 붙여만 놓으면 수일 안에 찰싹 달라붙어 버리죠. 문제는 치과의사 선생님들이 당뇨병이 있으시다고 하면 미리 겁을 내는 것인데요, 다니시는 병원에서 혈당조절이 잘 되고 있다는 소견서 하나만 가져다 드리면 치과선생님이 안심하고 치료를 잘 해드릴 것입니다. 감사합니다. <출처 : '당뇨인의 쉼터'에서>
☆~~ 펌 하려고 보니< 엄다초등학교> 40회 동호회 카페 였네요. 신기한 일 그많은 카페중에...! ~~
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